事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959B97796FEE58D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はボナロン経口ゼリー全量で３包という処方に対して１包のみ調剤を行った。 当事者２はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096B16A6B2557066
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F73521F687DA6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液 ５００ｍＬが６３ｍｌ／ｈで投与すべきところを１時間で全量急速落下した。発見時、収縮期血圧が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2020422E00F99F50
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２０患者Ｂに処方されたフルコナゾールを患者Ａに配薬し内服させてしまった。そのため、患者Ｂはフルコナゾール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233730BFE72A642E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に訪室すると、4／12 16時‐4／13 16時までで投与すべき点滴が4／13 10時の時点で残量が20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E4CB8B67790208
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PD導入で入院。内服C管理の方。眠前にアムロジピン５mgＯＤ錠1錠・トリプタノール錠10mg1錠内服あり、21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2522074DF6018DBC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は三枝病変のためCABG後にICU入室している患者。 日勤で勤務していた。午前中、患者の清拭、寝衣交換を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F10C69D0B6AB6D7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸腺腫術後の患者。入院中に便潜血陽性を認めたため下部消化管内視鏡検査が予定された。消化器内科医師から主治医団...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D79D7CBF5C58A3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中で点滴中の患者。点滴流量が６０ｍｌ／ｈから４０ｍｌ／ｈに変更となった指示が１６時過ぎにでたため、日勤者が...
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