事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01572ECEA37AA6C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス20単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定3検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658E3EED6C7EFC7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/21看護師Aがスルバシリン静注用3g0.5V+生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F7999E90A72D54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB4DDDFABABD41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110F1615BD9E1235
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性虫垂炎にて入院中の患者。絶食+輸液治療中。翌日朝の採血にて昼食の開始の有無が決まる予定であった。0時に点滴...