事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0378180D4F5DFF12
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、昼食の内服を持って行ったところ、食事が終わってから服用希望あり、お膳に置いておいた。休憩に入る時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074671A7601BF04D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵のう胞増大傾向にあり膵腫瘍の精査・治療目的の患者。腰痛があり2月8日よりプレガバリンの内服が開始となった。昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AACC614AF3BDD42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC4977CAE400CA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日処方されたレスピア静注・経口液を薬局へ取りに行き、処方内容確認すると6日分の処方であったが1バイアルのみし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB5B5E91B0A320C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌多発リンパ節転移で入院中の患者 緩和適応でナルベイン・ケタラール使用中 麻薬交換の際の3/25に3/24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0EB34156F394F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、頭痛の訴えあり。麻酔科医師へ相談し、疼痛時の指示を使用して良いと指示があった。アセリオ1000mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40397F84EE6963
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマック点滴の指示を受け確認すると、フリーコメントにジスロマックを注射用水4.8mlに溶解しソルデム3Aへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF8033631F1262B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mlのマルチバッグを開通せずに投与した。