事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007659B23B649F8A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０ 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム１錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。２３：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C22C207C09ED5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／18TUR‐BTの手術を受け、16：15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066672849133E058
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
褥瘡感染で経管栄養を行っている患者の朝の血糖チェックを行い、インシュリンを用意した。リーダーに量を確認してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092564C822BF9A59
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。１８時にSSIの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096B16A6B2557066
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AACC614AF3BDD42
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C40397F84EE6963
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジスロマック点滴の指示を受け確認すると、フリーコメントにジスロマックを注射用水４．８ｍｌに溶解しソルデム３Ａへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAB57F5E62B9314
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服間違い。１８：３０内服レベルＣ−２で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F37F22DFA2A5FA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は左被殻出血であり、人工呼吸器管理の後、気管切開術を実施。本日チューブ交換日であるため昼食の経管栄養は主治...
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