事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F65282C8453018A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベルAの患者。12/3夕分に続き薬が処方されていたペリアクチン・カルボシステインを渡し忘れ、内服でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BE2972981FE6ABE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2020422E00F99F50
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/20患者Bに処方されたフルコナゾールを患者Aに配薬し内服させてしまった。そのため、患者Bはフルコナゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205AACE0FC9DAF37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
B管理で内服管理を行っていた患者。B管理では問題なく内服出来ており、退院も近く、独居であるためチーム内のカンフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22DC603CE38F028E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン錠100mg1錠を隔日でD管理内服中。 「指示内容:バイアスピリン内服確認(隔日)、用法:毎日(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E4CB8B67790208
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PD導入で入院。内服C管理の方。眠前にアムロジピン5mgOD錠1錠・トリプタノール錠10mg1錠内服あり、21...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261FCDA834AEF8B1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/19より胃癌にたいし外来で抗がん剤であるS‐1が開始された。 5/26抗がん剤初回導入後の薬剤師面談の際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C7E53EED6A0DCC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理レベルBー1で管理していた患者。8:00訪室し、空袋で内服したことを確認しようとしたが、空袋がなか...