事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09293E582F3BD3A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。朝食後のみ内服あり。 3/1夕食時、朝食分の内服薬が配薬カートに残っているのを発見する。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093E1B9EBCD48C71
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅にて転倒。右大腿骨頸部骨折にて入院の女性。右大腿骨頸基部骨折ORIF施行。狭心症で内服していたバイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D0084E80BA5825
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レスキューオキノームの投薬量指示の確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F7999E90A72D54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4253A823686ED1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い調剤 ソリタT1⇒ソリタT3 KCL補正のため 3.8⇒5.1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7B546FA2B932F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRP上昇あり、抗生剤(メロペネム)が点滴で開始となった。16時、23時50分に実施予定であったが、16時分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAB57F5E62B9314
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服間違い。18:30内服レベルC−2で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ?...