事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDE52AE20184710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖５％５００ｍｌにリトドリン塩酸塩２Ａ混注したものを２０ｍｌ／ｈの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AAD9CEFE366C9B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認していると、処方箋に記載のない薬剤（ＳＭ023）セットされている。当直薬剤師に確認したところそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EC314A74BE94B1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ちをしていた。該当患者はレベルＣ−３管理であった。翌日の日勤帯看護師が内服セットを行おう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C790ECADBA9261
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌疑いに対して大腸内視鏡的粘膜下層切除術施行した患者。帰室後にポタコール５００ｍｌを投与していた。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22DC603CE38F028E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリン錠100ｍｇ1錠を隔日でD管理内服中。 「指示内容：バイアスピリン内服確認（隔日）、用法：毎日（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C1168DFEF9F680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェックで未投与を防いだ事例 毎週火曜日にメトトレキサート２ｍｇ ３Ｔ２×で看護師一回配薬で内服中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2815A84D38284248
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／21 8時頃、朝食後内服薬にアムロジピン5mg1錠があり、内服介助施行。 介助時、当事者は看護スケジュール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D56FDFB6F154BFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝酸イソソルビドテープ４０ｍｇの剥離忘れによる貼付薬過剰貼付。１／３０日勤看護師が１２時患者の硝酸イソソルビド...
▲
page
top