事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06579CA7359E80CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤２剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7B546FA2B932F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＰ上昇あり、抗生剤（メロペネム）が点滴で開始となった。１６時、２３時５０分に実施予定であったが、１６時分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D7853EE416C10E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃穿孔術後 呼吸器管理中で昇圧剤投与中の患者。CVカテーテルが左に留置されていたが、その日右にCVカテーテルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C790ECADBA9261
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌疑いに対して大腸内視鏡的粘膜下層切除術施行した患者。帰室後にポタコール５００ｍｌを投与していた。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16EDD0C0D626BFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシルを投与する際にクレンメをすべて閉じ化学療法薬剤の交換をした。投与直前、本体ルートのクレンメを開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29455C17A83B8D32
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００プレバイミス点滴静注２４０ｍｇ１２ｍｌ２Ｖ＋生理食塩液２５０ｍｌ１袋を２時間で投与を開始になっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H488074B5CC193D61
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抜管前の患者にブリディオン３００ｍｇの指示が出た。準備したブリディオン３００ｍｇを看護師にてワンショットした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D56FDFB6F154BFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝酸イソソルビドテープ４０ｍｇの剥離忘れによる貼付薬過剰貼付。１／３０日勤看護師が１２時患者の硝酸イソソルビド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D79D7CBF5C58A3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中で点滴中の患者。点滴流量が６０ｍｌ／ｈから４０ｍｌ／ｈに変更となった指示が１６時過ぎにでたため、日勤者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B8CBD175C8716F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
掲示板に食前1時間前メトクロプラミドの指示があり、看護指示を確認しストック薬のところからメトクロプラミドを出し...
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