事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D75C399B977A3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000ml+塩化ナトリウム10%20mlシリンジ1筒を85ml/hで12時間投与中。22時で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0334608C352CFE16
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり リバスチグミンテープを背部に貼付の記載あり貼付していた。9日清拭時に貼付を確認するが見当たらず。身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06090718F1875660
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 看護助手よりゴミ箱の下にドパコール配合錠L100が半錠落ちていたと情報提供あり。本人に確認すると今朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086C13958BFFB788
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時頃、オムツ交換時に点滴を確認するとクレンメが全開になっており、点滴が空になっていた。内容は22時交換でビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09293E582F3BD3A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。朝食後のみ内服あり。 3/1夕食時、朝食分の内服薬が配薬カートに残っているのを発見する。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096B16A6B2557066
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EC01B1BF7BBFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
28capで調剤しないといけないところ、14capで調剤してしまった。