事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007659B23B649F8A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０ 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム１錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。２３：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01855D1C411D33BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6B68622FD71E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０ 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1036A86EADF422FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後6日目のクレキサン接種忘れ 準夜勤帯に行うべき6回目のクレキサンを忘れていた 日勤の看護師に指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10BA5932C05BB866
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術翌日の朝内服再開時に、中止していたリクシアナを内服してしまい血尿が憎悪した。当直医に報告し、尿道カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11768ABCD409A8F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時から髄注実施予定の患者。一般指示と髄注のオーダーは入っているが投与する薬剤のオーダーがないことを日勤看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117BCB2AA726E2D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤投与中に血管外漏出アラームが作動した。その際に疼痛があったがすぐに消失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C8C7188A9E8D94
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌術前化学療法で１２：３０からエピルビシン１３０ｍｇ＋生食５０ｍｌの投与を開始した。約５分経過した頃に患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139AB81C7C30FB6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＰＤ、肺炎で入院中。抗生剤投与中（１日３回）。１２／２９以降の抗生剤が１回多く処方されていた。看護師が気づ...
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