事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABC4977CAE400CA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方されたレスピア静注・経口液を薬局へ取りに行き、処方内容確認すると6日分の処方であったが1バイアルのみし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4292902169248F61
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクト点滴静注用150mgの指示があり、本来オノアクト点滴静注用150mgを準備するところ、50mgで準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4948F15498593A14
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産低出生体重児で入院中の0歳女児。PIルートダブルルーメンで挿入されている。 当事者の受け持ち当日はルート交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82BC2FEAD9D10225
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MD双胎2児を受け持ちしており、2児が10時前に胆汁様嘔吐をし、採血・血培・便培・鼻腔培養の採取、レントゲン・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD05B39B02C1763
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品カート内のゲンタシンが、本来１０ｍｇが３０Ａ定数としてあるはずが、１０ｍｇが２０Ａと４０ｍｇが８Ａ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4F6A11D0B840DE8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの溶解量間違えが発覚した（ヒヤリハット）。当事者１は当事者３より、溶解後の希釈液との混注からダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCABC62980092EC6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化良好のため、指示簿指示に従い点滴流量変更をしようとしたところ、指示簿指示にはPIメインが1.3ml／h→1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E1328CA103F890
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液を本体止めの指示であったが、本体同時で流してしまったことを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1AE44C5132A8CC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＮＩＣＵ入室中の患児に１２／１７，１８，１９の３日間ゲンタシン注１０ｍｇの投与指示あり。１２／１９に投与しよう...
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