事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FD66A3F9EE6408
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前に右前腕に18G留置針で血管確保、右上腕に血圧計のマンシェットを巻き、手術中は30分毎に測定していたが、手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA3740976D0010
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医Aが気泡を除こうとシリンジをたたいていて、静注薬を吸薬した後の注射針がカバー付きで飛散し行方不明となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3192B9623C2E79
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ｍｌ、ドロレプタン2ｍｌ、生食98ｍｌ、0.25％ポプスカイン19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66EB8A7DACA97A7A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い ラベルの確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74F57E22F6D964A0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3．8脳外科手術患者。STA-MCAバイパス術。 麻酔科より術前に当日の内服については中止のオーダーあり。手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA93E60C8F071491B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは麻酔導入に使用したレミフェンタニル静注用2mg＋生食20mlの残薬をハザードボックスに破棄した。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB518F0675FFF5707
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右眼の手術予定であり散瞳処置実施していた。手術出棟後、手術室看護師から左眼も散瞳していると報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB97DB000036130F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻挿管用に準備するボスミンを、耳鼻科で使用する2倍ボスミンで部屋に準備していた。 麻酔科医師が準備の際に経鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF6ECDCBE7B595D0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者の手術と一件前の手術の器械展開し、準備していた。該当患者はヨード禁止であったが、一件前のヨード禁止では...
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