事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00843EEDB1C8080E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D75C399B977A3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000ml+塩化ナトリウム10%20mlシリンジ1筒を85ml/hで12時間投与中。22時で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01572ECEA37AA6C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス20単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定3検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157331AAD8885D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折で入院し、保存の患者。 4/19の昼食後の内服薬を調剤票と合わせて確認していると、アスパラK錠30...