事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CFFEF08B229EB0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスクリームを調剤しなければならない所、リドメックス軟膏を調剤してしまった。 検薬で発見され正しいもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0711B2DD482EB37A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」「チラージンS錠50μg 35μg 分1 朝食後 10日分」の粉砕処方を調剤した際、通常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B97796FEE58D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はボナロン経口ゼリー全量で3包という処方に対して1包のみ調剤を行った。 当事者2はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09655F85A2342FEF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠 分2 朝昼食後14日分処方だったため、朝1.5錠 昼1.5錠で調剤しなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EC01B1BF7BBFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
28capで調剤しないといけないところ、14capで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15EE61F4103FBAFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用数よりも多くワクチンを解凍してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19CEBACB205BC943
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方せんで、ヒートでレバミピド錠100mg3T3× 11日分の処方で33T調剤しなくてはならないところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3D2110F773653C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mgが処方されていたが、ロゼレム錠8mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106EC4210727B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リベルサス錠7mgを22錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...