事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D3A545C989409
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月20日の透析終了後、日勤残業者がDABの洗浄を入れる際、通常「自動運転開始」を選択するが誤って操作し「プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32856E52FACC0833
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析患者の針刺し後、脱血不良で機械が陰圧になり凝固してしまうことが起きた。その際介助に入っていた看護師がポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3663C6036A26A76D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の透析回路組み立て時セットがあまくきちんと回路がはまっていなかった。またカプラーのセッティングがきちんとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H433C5541C9706C5E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が穿刺時に穿刺しやすいよう患者の手を押さえていた。穿刺後、穿刺介助者と穿刺部のテープ固定し、透析開始操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BA5729A27D9BA5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後体重測定したところ９００ｇの体重誤差が生じた。確認したところ除水量が完了する前に返血した記録になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE169401640CFA4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
違うサイズのダイアライザーを使用して血液透析施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5152CD33DA47D359
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＮＲの採血結果でワーファリン３日間休薬後、再開の指示が出ていた。医師の回診ワークシートには記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628640D2C0D3D37
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B83A0D59F26E03F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から在宅ＢｉＰＡＰ着しながら透析室へ入室。当事者と病棟看護師と呼吸器設定と酸素１１Ｌの確認を実施。１０：４...
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