事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C462C3CF2FA93E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA3EDCC57C84129
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷所保管しているインクレミンシロップの期限が4/24であったが4/26勤務した際に期限が切れていること発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19383B413DD4FA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来処置室での検査のため、看護師A(患者担当)と看護師Bがベッド移送準備を行った。看護師C(患者担当)が早退し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D50108072F2D95C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食思不振のためソリタT1 200mlを投与するよう指示があった。 末梢点滴を確保しソリタT1 200ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE7A05CCF46C905
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来勤務をしており痙攣重責の患者を受け持った。血圧が高く、降圧のためニカルジピン2mg×3Aのオーダーがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DAC2AB30F4050DF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で食物経口負荷試験を行っていた3歳女児。アレルギー症状が出たため点滴留置の指示が出た。点滴本体のテルモ生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B8A29D4CAFDE992
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外来ではケナコルトA40mg1mlを注射カートに準備している。ケナコルトA50mg5mlの準備はなく、オー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47C94646DBAFF52
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー発症 「○○すべき」と決まりはないと思います。 注意深く観察し、アナフィラキシーに対処できる体制が重...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD71543202C20A43
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔室への入室後に抑制下で笑気、セボフルランによる緩徐導入を行った。意識消失後にモニターを装着しようとしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB3D85DE18992727
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「3日前に受診ができないので血糖測定はどうするか電話したら送ってくれるといわれた。今日になっても届かないがまだ...