事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H302BBFF10BE7B806
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療前のダブルチェックの際に、誤飲防止用のループ付与を外注依頼していた患者の技工物（右上３番のミロコア）にルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326F89FCF14933A6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査時に酸素飽和度低下したため医師より酸素投与の指示あり。予め装着していた経鼻カニューレから酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486237E3744EDF5D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝一の手術の準備している際に、ブルドック（大）を器械台に出したが、カードを紛失したことに気づかず、手術終了時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57265F0EF2B93B2F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来で鋼線牽引を施行し救命センターに入室された方。 手術後に鋼線牽引のセットをが返却される予定であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F68875D9E0ECFBA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1ルームで内視鏡を用いてオンマイヤーリザーバー留置術を予定している患者の器械展開を応援番と一緒に行った。 CE...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D8425AC9B445E7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎骨嚢胞摘出術の器械出しを担当した。 夜勤が器械展開を行い、執刀開始と共に口外基本の器械を確認した。 定数表に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA174DE7D049FB11A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手技や知識が未熟な状態で、先輩に器械をあける様子を見てもらうようにお願いしていた状況下で、先輩がいない時に自身...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04CF38D5764E8A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３月１０日２３時４０分頃、パーシャルに付ける延長管チューブをSPD倉庫に取りに行った。 延長管チューブ置き場の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB25F058362CE5A1D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定手術の患者にペースメーカが留置されていたが、事前に医師からのペースメーカチェック依頼が無く、当日に手術室看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9A9C465C198E1EE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来で鋼線牽引を施行し救命センターに入室された方。 手術後に鋼線牽引のセットをが返却される予定であったため...
▲
page
top