事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E59EBB62BA77524
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256128BF46736160
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の翌日の検査が出て、採血ラベルを確認しようとすると、ラベルがなくなりアラームがなった。そのため、ラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342A378EC5DC5809
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F22A9699F251308
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡のエラーにて患者のオペ開始時間が予定よりも５０分遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE5127E06BABD8E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーの送信機部分が患者の動線にあったため、位置をなおした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2384A72A416D1C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は乳房切除術の器械出し看護師をしていた。患者退室後、手術室にて器械カウントを実施した後、器械を洗浄室に持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C1F775939CD20A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP後の酸素ボンベの準備をした際に、脱気ができていないことに気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F32C8AD8F02D291
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD挿入患者の設定
▲
page
top