事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC2BC8B02EC551
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーマットで対応している患者が立って歩き出すところを発見した。スイッチがオフになっていた。その後トイレ誘導...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE39C7461A5A373
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。５／１６に分層植皮術が行われた。当事者（１）は術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253FA1F5923EB6F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室２の酸素が3ℓくらいで流れていた 4/29 23：45 準夜帯で酸素チェック時、分娩室２の酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D7E540919166A31
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍切除術の手術を担当していた。ストルツの膀胱鏡の器械をカウントしたときに、外筒に装着されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F03DD98DA247ECE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ロボット支援前立腺摘出術の器械出し看護師をしていた。手術中に２本入り曲がり剪刀が１本ないことに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404E62ED27329175
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の外回りとして勤務していた。麻酔導入時シールタイプのＳＰＯ２モニターを使用し測定できていた。手術中サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42FD3932B71EB3C8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣで酸素投与中の為、訪室時に注射用水の量を確認していた。そろそろ注射用水が終わる事だと思い、交換するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EAB1B8BF657AA2A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し業務についており、Ｄｒ．に指示されたデバイス（ソノサージ）を外回り看護師に出してもらい組み立てた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628640D2C0D3D37
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65A80F46BD7E1D00
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練開始時のSpO2は98％であった。 チルトテーブルでの立位訓練中も98％を維持し、状態著変なく訓練を終了し...
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