事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03766A0D92E0E57B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。内服後確認時に薬袋の中に1錠残っているのを発見した。患者に声をかけ内服してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08435EDB80E9EA4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E246E23DE1E90E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ち看護師をしていた。患者は内服レベルＣ−３管理であり、当事者はボックスから取り出し配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EC314A74BE94B1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ちをしていた。該当患者はレベルＣ−３管理であった。翌日の日勤帯看護師が内服セットを行おう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29455C17A83B8D32
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００プレバイミス点滴静注２４０ｍｇ１２ｍｌ２Ｖ＋生理食塩液２５０ｍｌ１袋を２時間で投与を開始になっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A7EF9091F099E6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤点滴を実施中の患者。１回に０．９ｇ（０．５ｇ：１Ｖ）を投与していた。２Ｖ中の１Ｖは全量ミキシングし、２Ｖ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3632222839EA997A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣと本体ルートの接続部が外れ、バンコマイシン、スルバシリンの一部が投与されなかった可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4294BD957E22E1C2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月１１日にＣＡＳ予定のため入院された患者。脳梗塞のため同年４月１３日に入院し４月２７日に退院した。神経内科入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0CADA97FC2B9E0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の加療目的で入院した患者。内服は看護師管理を行っていた。当事者は５月１８日夜勤明けで朝分の内服薬を与薬し...
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