事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9B895F084CA25D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者の経管栄養前に朝食後薬の準備を行い、5時栄養剤注入後、薬剤を注入した。9時に日勤の看護師が患者の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7B546FA2B932F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRP上昇あり、抗生剤(メロペネム)が点滴で開始となった。16時、23時50分に実施予定であったが、16時分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034E8D1DB2DFB46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全でHD導入のため入院中の患者。内服管理Aで内服中。清拭のため訪室すると下膳がされていなかった。お膳に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E7A49EC9190E7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を一錠投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1253E923C6C91CC0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中の90代の女性。普段は食思良好だが、同日の朝は拒食あり。昼は9割/2割摂取していたが、食事ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A88A121B374177
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全でHD導入のため入院中の患者。内服管理Aで内服中。清拭のため訪室すると下膳がされていなかった。お膳に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A98D031B2B9F365
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1日3回抗生剤点滴(2時・10時・18時)を行っていた。看護師は2時に点滴を実施していないことを日勤の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECDE3E2E5E3978D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に胸元に未開封のロキソプロフェンを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E3F4AAFB5148E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17 昼分の経管栄養後、酸化マグネシウムの投与指示あり。 経管栄養対象患者は配薬カートから薬を出され、トレ...