事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F2BB5D6E8868E1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時の点滴交換の際にビーフリード輸液１０００ｍｌの開通確認をしないまま投与した。１１／１９ １２時３０分に持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62D6BBC8E82391B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベプラゾールは簡易懸濁不可であるが、簡易懸濁し経鼻胃管チューブより投与していた。１／７より７日間投与していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B7F0668F639917
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼・夕で内服している薬（ミチグリニド）を朝も内服していると思い込んで内服カート内に朝のところにミチグリニド入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E2C7FE6DD10028B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定指示とスケールの指示があった。 違う項目に中止の指示があった。見落としてしまい血糖測定後スケールでイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE3F48F6EDEEE583
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より注射の指示があり、指示票を印刷し師長と薬剤を確認した。 血管確保後、側管より指示薬を注入した直後に筋注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA65C06167644080
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はＡＵＳの処置に入っており、薬剤を投与する側を実施していた。最後に医師からメチルエルゴメトリンを入れてく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1FA416CA699F9A8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テセントリク＋アバスチン療法を行っている肺がん術後再発患者。Ｒｐ１）の生食５０ｍｌをプライミングに使用。Ｒｐ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC651A61406BD14A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い 過少投与 貼用部位 薬剤の認識
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