事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F73521F687DA6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液 ５００ｍＬが６３ｍｌ／ｈで投与すべきところを１時間で全量急速落下した。発見時、収縮期血圧が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37DDEE30157D99F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頬粘膜癌再発に対して化学療法施行中の患者。腸炎疑いにて絶食中であり、ビーフリード輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H584AF04E84C1B044
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎で入院中。3／6 日勤者より22時までの持続点滴の残が100ml以下になっていると指摘された。前日22時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E80484FA84C9C93
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：２０訪室時に持続投与の生理食塩液５００ｍｌ（６時−１２時分）が全量投与されているところを発見。患者の状態や...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779F9189D641014B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水頭症に対し手術を行った患児。術後から抗生剤の投与が始まっていた。患児を受け持ちしていた私は、5／26の15時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H809D1FDD31645BD5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５０ｍｌ／Ｈで投与中の点滴（ハイカリックＲＦ５００ｍｌ、アミゼットＢ２００ｍｌ、ソリタＴ４ ５００ｍｌ）が２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AE60F590156872
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴確認のため訪室するとエルネオパ１号輸液を４２ｍｌ／ｈで投与する所３００ｍ／ｈで急速落下した。血糖値１５６ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D9B84E27F64D4C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
80歳代男性。胸膜炎にて抗生剤治療中の患者。 長日帯で点滴漏れあり、左前腕に22Gで差し替え施行。滴下良好、電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA40523EE3EF31903
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ 患者のもとに訪室し、点滴の落ちが遅いことを確認。点滴速度を約６０ｍｌ／ｈに調整。６：００、７：００ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA72E2C77CCF082A6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード５００ｍｌを４２ｍｌ／Ｈで投与していた。９時にボトル交換実施。１０：３０頃６０ｍｌ／Ｈに流量調整し...
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