事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルＤに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAB57F5E62B9314
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服間違い。１８：３０内服レベルＣ−２で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDE52AE20184710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖５％５００ｍｌにリトドリン塩酸塩２Ａ混注したものを２０ｍｌ／ｈの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B6EB3B352C8595
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/30 担当看護師にて内服1日ケースで管理している患者の内服を確認したところ夕食後薬の空袋があり、朝食後薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BE2972981FE6ABE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2CD8B8C72E0861
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【定時のアセリオ点滴を忘れ２時間後に投与した事象】 水頭症のためＶＰシャント術を実施した患児で、術後定時でアセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E492105AFCFD671
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２型糖尿病による慢性腎不全と心不全のため、血液透析で加療中の患者。患者は１４時半に退院予定であり患者の希望で昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF322E44A8560FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上腕骨骨幹部骨折のため、骨折観血的手術実施、鎮痛コントロール困難で全身麻酔下で実施のため抜管後救命センター入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65523F460D8FC145
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＧＢＳ陽性の陣痛発来のため入院中の患者で、６時間おきの抗生剤点滴の示があった。１月１２日２：１０ころ、前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66EB8A7DACA97A7A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い ラベルの確認不足
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