事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0405765EE9BD88
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロリネフ0.5錠1×Mで内服中。2/25より1錠に増量で処方あり。0.5錠の処方は中止オーダーになっているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD6B68622FD71E4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DE8B9A4D14998E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を他看護師が部屋まで持ってきてくれ、実施しようとした際に、タケプロンのバイアルと生食フリーがそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2101C296260CCAFB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医により当日夕食後内服開始のピレスパとダイフェンが8時15分に処方されたが、12時02分に主治医にてピレス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2215ED86C31FEBB2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵嚢胞後腹膜穿破・COVID‐19にて挿管・陰圧管理されている患者。入室時から持参薬は中止になっていた。 私は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA3740976D0010
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医Aが気泡を除こうとシリンジをたたいていて、静注薬を吸薬した後の注射針がカバー付きで飛散し行方不明となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BD7DF8F7EF13820
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイド内服管理レベルC(2)。12/13日勤帯で12/13夕食後薬から12/14昼食後薬の1日分の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DA892E198E7F57E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人分でセンノシドが処方されていたが詰所分から準備されていた。本人分を使用するようにした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303030647A256ECF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時患者の差し替える内服薬(スピロノラクトン)が届いたためワゴンに置いた。業務が重なりすぐに差し替えを実施で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DE846F00FC27F1C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
R−CHOP療法(1)クール目施行中の患者。21日の朝食後よりプレドニゾロン錠5mg開始予定であったが、日勤開...