事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00843EEDB1C8080E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB0B2B3EF1DC4AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F34F671402B1BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／15 注射ワークシートに別患者のシートが紛れているところを発見。薬剤部から病棟に上がってくる注射ワークシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H476AAD23DC68D379
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7D59BFB94F7A9F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師２名でヒューマリンＲの与薬準備を行っていた。 単位をダブルチェックで合わせていた。 他看護師より開いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD44D14A8E3FCB3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝ラウンド前に処方箋ファイルに内服薬をセットし、他受け持ち患者のファイルと重ねて準備していた。昼食前に転棟が決...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6099A0CDAD06BBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射作成中、患者AのＴＰＮ内に患者Bの指示のＫＣＬ、硫酸マグネシウムを混入してしまった。混入時ダブルチェック後...
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