事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C1168DFEF9F680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェックで未投与を防いだ事例 毎週火曜日にメトトレキサート２ｍｇ ３Ｔ２×で看護師一回配薬で内服中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2620A26447139D80
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬出しのときにロキソプロフェン（昼1錠／日）が昼になく、夕の分に準備されているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301C44009E0B20DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼にセットするべきロキソプロフェンNa錠1Tが夕にセットされていた。 Nsより昼内服がないと申し出があり確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B20BA9BEEA1C00
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で昼の内服薬を確認中、一包化されている持参分の薬がすべてないことに気がつく。看護師2名で昼分の内服薬を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C4A6D02F4FFDE3B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始日を間違え内服しそうになったが、飲み込む前に気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D0E5721D0FB390
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師Aが翌日の昼分まで配薬を行った際に●／16看護師Aは本来●／18から内服分のデカドロン錠0．5mg1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BCE4E7621281EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染症病棟日勤勤務中。 昼食配膳時、該当患者に夕食後の内服薬がセットされていたのに気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A347C63D068A192
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入薬を朝と夕で施行していたが、夕食後の配薬ケースを戻した際に前日の夕食後に吸入薬が入っており、本日の夕分の吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1495F1A419C6F1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後内服のシルニジピン錠が翌日の朝食後薬のユニパックにセットされていた事例。ロング帯受け持ち看護師がセット済...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H979FD4ECEB7C425C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折のためＯＰＥ予定の患者。主治医より、持参薬の内服継続の指示あり、出し直し処方あり。80歳代と高...
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