事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB4DDDFABABD41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3D2110F773653C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mgが処方されていたが、ロゼレム錠8mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427D38D51E6F493D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベザフィブラートを調剤しなくてはならないところ、誤ってフェノフィブラートを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AF507BA352B1BF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベザフィブラートを調剤しなくてはならないところ、誤ってフェノフィブラートを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62FE09A385BDE02D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジンと20%TZ20mLが処方されているのに誤って5%TZ20mLを払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H677B6E27797E5CD0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
キイトルーダ+ペメトレキセド+カルボプラチン初回投与の患者。受け持ち看護師からイメンドカプセル3日分シートの受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842234BF34519CD7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100mLのところ2ポートで払い出した。病棟Nsより指摘、正しいものに交換。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96CEC552C0D071C9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック:a