事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D0084E80BA5825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキューオキノームの投薬量指示の確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A98A79A15AD02B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から翌朝９時の２４時間かけてＰＩＣＣから投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１５００ｍｌが６時に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3437814484E2FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者であり、右上腕のＰＩＣＣより持続投与されているフロセミドが２．０ｍｌ／Ｈの流量指示の所、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3256443E00CE4486
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートのサーフロー針とルートの接続部の緩みから、投与していたアルブミンが漏れた。麻酔科医師に報告し、経過観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4AA6EE1BA25EE5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は脳梗塞で入院されており、当日急遽退院が決まった。 退院処方があり、パトランプを消し、指示受けをしたが、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42174F301AE15649
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎穿刺後、抗癌剤を髄注したところ、抗癌剤を地面に落下させてしまったため、新規抗癌剤が届くまでの間、患者を３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AB3F112EC55011
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードを点滴する際に本来は１２時間以内で投与するべきであったところを２４時間投与でオーダーをしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49396958D0D8C9D6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌でCapeIRI療法施行中。 今回7クール施行予定であったが、好中球545のためイリノテカンのみ中止し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0BD38D4F722234
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経内科を受診した患者。2月17日より、処方が切れるため、受診時に処方を依頼した。その後、処方を確認すると、3...
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