事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCEA4F73C9BA12F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＣの患者。２種類の臨時処方の内、一部の朝食後薬を準備・与薬し忘れていることが当日夕方続きの処方を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF8033631F1262B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍｌのマルチバッグを開通せずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F65282C8453018A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＡの患者。１２／３夕分に続き薬が処方されていたペリアクチン・カルボシステインを渡し忘れ、内服でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11768ABCD409A8F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時から髄注実施予定の患者。一般指示と髄注のオーダーは入っているが投与する薬剤のオーダーがないことを日勤看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C790ECADBA9261
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌疑いに対して大腸内視鏡的粘膜下層切除術施行した患者。帰室後にポタコール５００ｍｌを投与していた。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16EDD0C0D626BFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシルを投与する際にクレンメをすべて閉じ化学療法薬剤の交換をした。投与直前、本体ルートのクレンメを開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241FF3CD55BB58CB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服レベルＣで看護師配薬であったが朝食後薬のうち、曜日指定のフルコナゾールの配薬を忘れた。日勤帯で他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C7E53EED6A0DCC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理レベルＢー１で管理していた患者。８：００訪室し、空袋で内服したことを確認しようとしたが、空袋がなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36650655130A06C7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から開始の処方薬を渡す前に外泊に行ってしまった。主治医に報告し外泊中の内服スキップの指示を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E7F96CC2AD836B2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤点滴が実施されておらず、深夜帯担当看護師がカルテ確認時に未実施に気づく。抗生剤をすぐに開始し時間...
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