事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC2BC8B02EC551
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーマットで対応している患者が立って歩き出すところを発見した。スイッチがオフになっていた。その後トイレ誘導...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA3B63963F73AEA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E59EBB62BA77524
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE39C7461A5A373
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。５／１６に分層植皮術が行われた。当事者（１）は術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253FA1F5923EB6F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室２の酸素が3ℓくらいで流れていた 4/29 23：45 準夜帯で酸素チェック時、分娩室２の酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256128BF46736160
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の翌日の検査が出て、採血ラベルを確認しようとすると、ラベルがなくなりアラームがなった。そのため、ラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D3A545C989409
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月20日の透析終了後、日勤残業者がDABの洗浄を入れる際、通常「自動運転開始」を選択するが誤って操作し「プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D661588DAD4594
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCIの治療後、心電図モニター装着の指示はなかったため、モニターを装着せずに経過していた。しかし、次の勤務者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342A378EC5DC5809
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D7E540919166A31
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍切除術の手術を担当していた。ストルツの膀胱鏡の器械をカウントしたときに、外筒に装着されてい...
▲
page
top