事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
145件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007659B23B649F8A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０ 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム１錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。２３：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011972D83FB331D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03766A0D92E0E57B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。内服後確認時に薬袋の中に1錠残っているのを発見した。患者に声をかけ内服してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A1DD6343AD4462
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。３／３頸部に術後１日目ＳＢドレーン挿入中。ギャッジアップ４０度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9B895F084CA25D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者の経管栄養前に朝食後薬の準備を行い、5時栄養剤注入後、薬剤を注入した。9時に日勤の看護師が患者の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルＤに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAB57F5E62B9314
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服間違い。１８：３０内服レベルＣ−２で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCEA4F73C9BA12F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＣの患者。２種類の臨時処方の内、一部の朝食後薬を準備・与薬し忘れていることが当日夕方続きの処方を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6B68622FD71E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０ 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
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