事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16EDD0C0D626BFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシルを投与する際にクレンメをすべて閉じ化学療法薬剤の交換をした。投与直前、本体ルートのクレンメを開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3437814484E2FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者であり、右上腕のＰＩＣＣより持続投与されているフロセミドが２．０ｍｌ／Ｈの流量指示の所、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33316D4AD1AEEB54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロポフォールのダブルチェック時、手に持っている薬品はアルブミンに箱であることを指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BFD33B5D6F221A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6ABDE7BF068332
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの混注の確認不足 無投薬ではなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H809D1FDD31645BD5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５０ｍｌ／Ｈで投与中の点滴（ハイカリックＲＦ５００ｍｌ、アミゼットＢ２００ｍｌ、ソリタＴ４ ５００ｍｌ）が２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AE60F590156872
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴確認のため訪室するとエルネオパ１号輸液を４２ｍｌ／ｈで投与する所３００ｍ／ｈで急速落下した。血糖値１５６ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB467EF3E892B9440
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／30にＣＯ中毒で入院し鎮静挿管管理されている患者。 5／31私は夜勤リーダーであり、当該患者の夜勤受け持ち...
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