事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDE52AE20184710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖５％５００ｍｌにリトドリン塩酸塩２Ａ混注したものを２０ｍｌ／ｈの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139AB81C7C30FB6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＰＤ、肺炎で入院中。抗生剤投与中（１日３回）。１２／２９以降の抗生剤が１回多く処方されていた。看護師が気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F73521F687DA6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液 ５００ｍＬが６３ｍｌ／ｈで投与すべきところを１時間で全量急速落下した。発見時、収縮期血圧が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1603F05FC4DE123E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月２４日７時３分。患者より右上腹部痛訴えあり痛み止めを希望されたため、他者とダブルチェックをしアセリオ１００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A98D031B2B9F365
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日3回抗生剤点滴（2時・10時・18時）を行っていた。看護師は2時に点滴を実施していないことを日勤の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B0D13297A0B52E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29455C17A83B8D32
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００プレバイミス点滴静注２４０ｍｇ１２ｍｌ２Ｖ＋生理食塩液２５０ｍｌ１袋を２時間で投与を開始になっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37DDEE30157D99F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頬粘膜癌再発に対して化学療法施行中の患者。腸炎疑いにて絶食中であり、ビーフリード輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2CD8B8C72E0861
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【定時のアセリオ点滴を忘れ２時間後に投与した事象】 水頭症のためＶＰシャント術を実施した患児で、術後定時でアセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AB3F112EC55011
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードを点滴する際に本来は１２時間以内で投与するべきであったところを２４時間投与でオーダーをしていた。
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