事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A98A79A15AD02B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から翌朝９時の２４時間かけてＰＩＣＣから投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１５００ｍｌが６時に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5B5E91B0A320C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌多発リンパ節転移で入院中の患者 緩和適応でナルベイン・ケタラール使用中 麻薬交換の際の3／25に3／24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7B546FA2B932F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＰ上昇あり、抗生剤（メロペネム）が点滴で開始となった。１６時、２３時５０分に実施予定であったが、１６時分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124AEF1183187BD3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 500mL1日1本点滴中。11時から点滴開始、昼食時は問題なし。14時に訪室したところ点滴も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1253E923C6C91CC0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中の９０代の女性。普段は食思良好だが、同日の朝は拒食あり。昼は９割／２割摂取していたが、食事ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3256443E00CE4486
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートのサーフロー針とルートの接続部の緩みから、投与していたアルブミンが漏れた。麻酔科医師に報告し、経過観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E945A36A08EF3A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌多発リンパ節転移で入院中の患者 緩和適応でナルベイン・ケタラール使用中 麻薬交換の際の3／25に3／24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3632222839EA997A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣと本体ルートの接続部が外れ、バンコマイシン、スルバシリンの一部が投与されなかった可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38FB126F46AEE3A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
めまい、頭痛主訴で救急搬送された。頭部ＣＴで左前頭葉に出血を疑う所見あり、止血剤（トラネキサム酸、カルバゾクロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E7F96CC2AD836B2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤点滴が実施されておらず、深夜帯担当看護師がカルテ確認時に未実施に気づく。抗生剤をすぐに開始し時間...
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