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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08435EDB80E9EA4E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB0B2B3EF1DC4AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E492105AFCFD671
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病による慢性腎不全と心不全のため、血液透析で加療中の患者。患者は14時半に退院予定であり患者の希望で昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449D591EFD0F8BC8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病があり就寝前にインスリンを固定打ちしていた患者。退院時チェックリストに「血糖注射薬あります」と記載があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45AD4B265589B646
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
メキシレチン塩酸塩カプセル50mgとマグミット錠330mgを過剰内服する。C−2で管理している患者、14時頃昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H476AAD23DC68D379
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H513F5565909D8EAB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、頚椎症性脊髄症にて手術施行した患者。糖尿病あり、寝前にランタスを固定打ちしていた。12/1寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E0E75C4A69FF0CF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID19の患者さん。隔離で過ごしている。 血糖コントロールが必要で、血糖測定・スケールでインスリン投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61DB75DACDC3463E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は当患者の受け持ち看護師であった。次勤務者が点滴台の上に昼食前のグラルギン皮下注射が置いてあるため当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73EEBDE38523CB8E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養を3回/日実施している患者、経管栄養前にはインスリン注射を行っていた。本日8時過ぎに看護師が朝のインス...