事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AACC614AF3BDD42
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB6EA61F9CD0AA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／20 夕食前の血糖測定を実施し、インスリンのワークシートと共にインスリンの準備をおこなった。その際に、ノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C30C8906DE40778
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時２２分に医師が抗がん剤オーダーに実施確認の指示を入れた。９時前に病棟から抗がん剤キイトルーダの調製依頼の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4618B86F010C0D04
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が痙攣症状起こし、ノーベルバールを使用した。薬液が残ったノーベルバールのバイアルを薬局に返品せずそのまま廃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A94965A99A262C9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の抜去後にIVPCAを除去したが、ルートの先端にキャップをしただけでリーダーへ渡していた。 他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H668D224173AE5A27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月3日のインスリン確認中、期限が3月4日までで、主治医に依頼していないことに気がついた。主治医に処方依頼予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83C098561C0E8876
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは日勤帯、長日帯で消化器外科術後の患者Ｂを担当していた。患者Ｂは１６時１５分に帰室しており、入室時のＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D5AEE64A7F6D27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直前のノボラピットを確認しようとしたところ、2月21日に開封していたが、開封日・使用期限ともに記載されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA93E60C8F071491B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは麻酔導入に使用したレミフェンタニル静注用2mg＋生食20mlの残薬をハザードボックスに破棄した。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4FAFB51489F6311
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を１０時と２０時で行っている患者。本日１０時分からの抗生剤オーダないことを発見。
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