事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB4DDDFABABD41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B55BA76F7AEAEEF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの調剤を行う際に患者Aと患者Bのラベルシールが互い違いになって搬送された。病棟の連絡により互い違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F06470B60ECBF05
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産患者に対する点滴処方に対して、薬剤部でハルトマン液を調剤するところをマルトス10%輸液で調剤を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60DB7DF12FE6D771
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT1500mlの医師のオーダーであったがYDソリタT1200mlがセットされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62FE09A385BDE02D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジンと20%TZ20mLが処方されているのに誤って5%TZ20mLを払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842234BF34519CD7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100mLのところ2ポートで払い出した。病棟Nsより指摘、正しいものに交換。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E5A8A53D46CDDD6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/28に1/29、1/30、1/31の3日分注射セット作成。1/31分のオーダーにて概要の事例が発生。Rp毎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA80043823B9260A2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を行うために点滴のダブルチェックをおこなった。その際の大塚生食注50mlが準備されていないことに気が付...