事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A93F213EC5BCF8A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4292902169248F61
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクト点滴静注用150mgの指示があり、本来オノアクト点滴静注用150mgを準備するところ、50mgで準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AB9266D194F85C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７の２１時頃に呼吸器設定が変更となり、「圧立上がり時間」の指示が０．１ｓｅｃとなっていたが、呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD05B39B02C1763
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品カート内のゲンタシンが、本来１０ｍｇが３０Ａ定数としてあるはずが、１０ｍｇが２０Ａと４０ｍｇが８Ａ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4F6A11D0B840DE8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの溶解量間違えが発覚した（ヒヤリハット）。当事者１は当事者３より、溶解後の希釈液との混注からダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E1328CA103F890
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液を本体止めの指示であったが、本体同時で流してしまったことを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1AE44C5132A8CC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＮＩＣＵ入室中の患児に１２／１７，１８，１９の３日間ゲンタシン注１０ｍｇの投与指示あり。１２／１９に投与しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE50DAF3EE77FB01A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管挿管を行い呼吸器管理をしている患者で、１１時に５種類（４包）の薬を溶かし経管から服用している。１４時に当事...
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