事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BFD33B5D6F221A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6438CBE0CFAE7826
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／８ 不安定狭心症で入院。 １２／１０ ＣＡＢＧ予定となった。本来休薬すべき内服薬（エフィエント）が中止さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H996E23C3A2580DC3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／ ２７ １１時に清拭を行い心電図モニターを貼り替えを行った。前胸部にモニターが貼付されていた部位が赤く水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1CD0BB54FEC7CCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床後に血便があり、消化管出血を疑われたため、医師より朝食は検査結果が出るまで中止し、朝の薬は内服するよう指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBE0038CC69EC56B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１４前日分（１２／１３分）のフェンタニルに対して、当日分（１２／１４分）のフェンタニルに対する麻薬返却伝...
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