事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E7A49EC9190E7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を一錠投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108C6F152F5DC39D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DE8B9A4D14998E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を他看護師が部屋まで持ってきてくれ、実施しようとした際に、タケプロンのバイアルと生食フリーがそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C4DE2BC5771A1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後からカロナールの内服が再開となっていたが、疼痛の訴えが強かったため夜勤者は医師へ確認しアセリオを8時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3142F9C7E5B8D874
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3256443E00CE4486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ルートのサーフロー針とルートの接続部の緩みから、投与していたアルブミンが漏れた。麻酔科医師に報告し、経過観...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42FD3932B71EB3C8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HFNCで酸素投与中の為、訪室時に注射用水の量を確認していた。そろそろ注射用水が終わる事だと思い、交換するため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H488074B5CC193D61
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抜管前の患者にブリディオン300mgの指示が出た。準備したブリディオン300mgを看護師にてワンショットした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6816712CFF77370B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯よりV60(NPPV)を装着しフェイスマスクで人工呼吸器管理をしていた。病室内にサーボSが設置されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FAF04A570E8538C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の体位変換手伝いで訪室。閉鎖式吸引チューブの次にEtCO2モニターが装着されており、その次に人工鼻がついて...