事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C806C269E0F6CD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術を終了しドレープを除去しようとした際に、ドレープに固定されたままの光源ケーブルをクーパーで損傷してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E59EBB62BA77524
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39A238439D20C6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術＋センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA3740976D0010
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医Aが気泡を除こうとシリンジをたたいていて、静注薬を吸薬した後の注射針がカバー付きで飛散し行方不明となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253FA1F5923EB6F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室２の酸素が3ℓくらいで流れていた 4/29 23：45 準夜帯で酸素チェック時、分娩室２の酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D7E540919166A31
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍切除術の手術を担当していた。ストルツの膀胱鏡の器械をカウントしたときに、外筒に装着されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F03DD98DA247ECE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ロボット支援前立腺摘出術の器械出し看護師をしていた。手術中に２本入り曲がり剪刀が１本ないことに気づい...
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