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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C333AC4FF96650
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D3DFF21693A45
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
環境整備時トイレの訴えあり。介助の際に、サイドコールを一時停止にしようとすると電源が入っていないことに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0F145E0F2BAD25
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コールにて訪室した際にフットセンサーのスイッチがOFFになっているのを発見した。スイッチを入れセンサーが鳴るの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4633712BDF70AF33
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器のトラブルTurboVent2エラーにより自動換気ができず、麻酔科医による手動換気を実施。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5025CA50583A00BD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝門部胆管癌に対してERCPを行い、留置中の胆管ステントを抜去する。カニュレーションを行い、ERCを施行し、肝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E6BF0EC849AB7AF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部屋周りにいったら端座位になっていたためセンサーを確認するとOFFになっていた。 トイレ介助後センサーONにし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F063D5065A62F4C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌の増悪で入院になった方。 入院へ行く前に酸素ボンベを確認すると中途半端に開いていたため全開にした。 その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H993734D2CB9F617A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温に訪室時、サイドセンサーがOFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B125B9C43349615
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
離床(サイド)センサー使用中の患者、訪室するとセンサーがOFFになっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C46D326675E772E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入後問題なく手術開始の準備を行っていたところ、突然麻酔器のアラームが鳴り、TurboVent2不良と表示...