事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268494FDBFC52C7C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。センサーを確認すると、マットに対して、コの字に敷いていなければならないが、L時に敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2774FC45FD76DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサーの使用中の患者。センサーの電源がOFFとなっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03FCE7464B1D1E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーの接続方法が間違って接続していた。ナースコールの線を本体につないで接続しなおした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E4C9188EE68436E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症があり、サイドセンサー・フットセンサーにて対応中の患者。昼食後、車椅子で摂取されており、車椅子の車輪の後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618BF157DF686254
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ、ＭＶＲ施行し、ＰＣＰＳ、ＩＡＢＰサポート下にてＩＣＵ入室。ＩＡＢＰのアラームが鳴った為、確認するとバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H737094ED4FBD8EE0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時の巡視の際に、センサーの電源が入っていないことに気がついた。前日22時の巡視時はONとなっていたため、トイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86D9E001FADD43B3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症あり、サイドセンサー・フットセンサーにて対応中の患者。車椅子にてトイレ介助後、フットセンサーの位置をベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H873D738295E786CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左股関節炎にて入院の患者。フットセンサーを使用していた。廊下を通りかかると、患者が端座位となっており、「トイレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB209542835A45276
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーにて対応中の患者。シーツ交換のため訪室すると端座位になられていた。フットセンサーを確認すると、ベ...
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