事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A36CC72D974D1E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はベットサイドに一日配薬管理をしていた。医師指示にて血圧100以下でアムロジピン内服は1回中止するように指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A14B911A01FFBA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月13日持参薬センターにて入院する患者の持参薬の確認を薬剤師がおこなった。4月15日に予定されていた造影CT...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2D4B7DC152B990
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。 60歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9706F7E0FBC9C747
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に追加で点滴が出ていたが、注射箋が印刷されておらず、取り揃えする人も新しい指示の注射が出ているのに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EE0D1C7D069C94E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にメイン点滴＋ノボリンR8単位オーダーされており、取り揃えを行った。 その際、ノボリンRを吸う用の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD283E3BCBF713CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にメイン点滴＋ノボリンR8単位オーダーされており、取り揃えを行った。 その際、ノボリンRを吸う用の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F28C7FF6E4B383
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に追加で点滴が出ていたが、注射箋が印刷されておらず、取り揃えする人も新しい指示の注射が出ているのに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9B08A465C324761
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にメイン点滴＋ノボリンR8単位オーダーされており、取り揃えを行った。 その際、ノボリンRを吸う用の注射...
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