事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C333AC4FF96650
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4D3DFF21693A45
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備時トイレの訴えあり。介助の際に、サイドコールを一時停止にしようとすると電源が入っていないことに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268494FDBFC52C7C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。センサーを確認すると、マットに対して、コの字に敷いていなければならないが、L時に敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E93E6FFDE6CD08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨ＯＲＩＦの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0F145E0F2BAD25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コールにて訪室した際にフットセンサーのスイッチがOFFになっているのを発見した。スイッチを入れセンサーが鳴るの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4633712BDF70AF33
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器のトラブルＴｕｒｂｏＶｅｎｔ２エラーにより自動換気ができず、麻酔科医による手動換気を実施。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2774FC45FD76DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサーの使用中の患者。センサーの電源がOFFとなっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5025CA50583A00BD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝門部胆管癌に対してERCPを行い、留置中の胆管ステントを抜去する。カニュレーションを行い、ERCを施行し、肝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03FCE7464B1D1E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーの接続方法が間違って接続していた。ナースコールの線を本体につないで接続しなおした。
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