事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039C6B060B3F2454
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658E3EED6C7EFC7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/21看護師Aがスルバシリン静注用3g0.5V+生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E20C51FFF8640D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間で落とすソルデム3A1000ml+ヘパリンナトリウム10mlを6時間で500ml落とした。 内科直に連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106EC4210727B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リベルサス錠7mgを22錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CA6A835C669E439
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆摘術後の患者。1月20日から口頭指示にてワーファリンが中止となった。中止指示を依頼したが、中止オーダーがない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4415C432A95B6DD4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のインスリンを準備していると、トレシーバの残量が足りなかった。7時30分に主治医に連絡し、処方を依頼した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BCF89EFE15BC81F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスワン初回導入のため化学療法センターで説明依頼あり。 処方量を確認したところ150mg/日で処方があった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5172C3B6A6354A63
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボフロキサシン錠の開始予定を患者に説明したところ、抗生物質(薬品名は不明)で陰部がただれたことがあるとの情報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A36CC72D974D1E9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はベットサイドに一日配薬管理をしていた。医師指示にて血圧100以下でアムロジピン内服は1回中止するように指...