事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E93E6FFDE6CD08
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕骨ORIFの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4633712BDF70AF33
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器のトラブルTurboVent2エラーにより自動換気ができず、麻酔科医による手動換気を実施。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C46D326675E772E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入後問題なく手術開始の準備を行っていたところ、突然麻酔器のアラームが鳴り、TurboVent2不良と表示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2DDA69E9F9372D3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該手術の前々日、器械番より申し送りを貰った際に、手術に使用する器械がまだ決まっていない為、医師より連絡が入る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECDC7C9B9D2A2E69
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペで使用するナート針(1-0PDSPlus)を使用後、針カウンターに戻さず針入れに再度戻した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF274EAF1B2ACDF75
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科手術中、マイクロ縫合針(8−0マニーシルク)を持針器に装着し術者に渡した。術者が針を装着しなおそうとしたと...