事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C333AC4FF96650
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4D3DFF21693A45
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備時トイレの訴えあり。介助の際に、サイドコールを一時停止にしようとすると電源が入っていないことに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E20C51FFF8640D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間で落とすソルデム3A1000ml＋ヘパリンナトリウム10mlを6時間で500ml落とした。 内科直に連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268494FDBFC52C7C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。センサーを確認すると、マットに対して、コの字に敷いていなければならないが、L時に敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0F145E0F2BAD25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コールにて訪室した際にフットセンサーのスイッチがOFFになっているのを発見した。スイッチを入れセンサーが鳴るの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2774FC45FD76DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサーの使用中の患者。センサーの電源がOFFとなっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5172C3B6A6354A63
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボフロキサシン錠の開始予定を患者に説明したところ、抗生物質（薬品名は不明）で陰部がただれたことがあるとの情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A36CC72D974D1E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はベットサイドに一日配薬管理をしていた。医師指示にて血圧100以下でアムロジピン内服は1回中止するように指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03FCE7464B1D1E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーの接続方法が間違って接続していた。ナースコールの線を本体につないで接続しなおした。
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