事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C333AC4FF96650
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039C6B060B3F2454
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4D3DFF21693A45
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備時トイレの訴えあり。介助の際に、サイドコールを一時停止にしようとすると電源が入っていないことに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E20C51FFF8640D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間で落とすソルデム3A1000ml＋ヘパリンナトリウム10mlを6時間で500ml落とした。 内科直に連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106EC4210727B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リベルサス錠7ｍｇを２２錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268494FDBFC52C7C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。センサーを確認すると、マットに対して、コの字に敷いていなければならないが、L時に敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E93E6FFDE6CD08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨ＯＲＩＦの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA6A835C669E439
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆摘術後の患者。1月20日から口頭指示にてワーファリンが中止となった。中止指示を依頼したが、中止オーダーがない...
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